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教えて!益永先生 ~健康保険から労災保険への切り替えについて~

佐藤社長
佐藤社長

実際は業務上での事故なので労災保険で医療機関を受診すべきところ、職員が誤って健康保険で受診してしまった場合、どのように対応すれば良いでしょうか?

はい。まずは、受診した医療機関に健康保険から労災保険への切り替えができるかどうかを確認しましょう。

益永先生
益永先生
佐藤社長
佐藤社長

切り替えができる場合は、医療機関で支払った医療費が返ってくるのですか?

はい。医療機関の窓口で支払った一部負担金が返還されます。切替え手続きの方法としては、労災保険の申請書類※を受診した医療機関へ提出します。

※業務災害は、様式第5号(療養補償給付たる療養の給付請求書)通勤災害は、様式第16号の3(療養給付たる療養の給付請求書)

益永先生
益永先生
佐藤社長
佐藤社長

なるほど。切り替えができないと言われた場合はどうするのですか?

はい。健康保険の保険者(協会けんぽ等)へ、労災である旨を申し出ます。後日、保険者から医療費の返還通知書と納付書が送られてきますので、返還額を支払います。

益永先生
益永先生
佐藤社長
佐藤社長

返還額というのは窓口で支払った金額ですか?

いいえ。返還額は、窓口で支払った一部負担金(例:3割)以外の部分(例:7割)のことです。本来は、保険者(例:協会けんぽ)が負担すべきでない医療費であるため、それを保険者側へ返還する必要があります。

益永先生
益永先生
佐藤社長
佐藤社長

それはそうですね。返還した後はどうなるのですか?

はい。労災保険の申請書類※1と一緒に「診療報酬明細書」や「領収書※2」を添えて、労働基準監督署へ提出します。

※1 業務災害は、様式第7号(療養補償給付たる療養の費用請求書) 通勤災害は、様式第16号の5(療養給付たる療養の費用請求書)
※2 医療機関の窓口で支払いをした一部負担金の領収書と保険者へ返還額の支払いをした領収書です。

益永先生
益永先生
佐藤社長
佐藤社長

流れとしては、一時的に医療費の全額を自己負担してから、後で医療費を返してもらうということですね。

はい。そういうことになります。会社もご本人も手間となってしまいますので、特に通勤災害のときなど従業員の方々には医療機関で正しい制度を利用するよう周知しておきたいですね。

益永先生
益永先生
佐藤社長
佐藤社長

わかりました。まずは、本人から医療機関に確認してもらうようにします。
ありがとうございました。

        

        

【健康保険から労災保険への切り替えについてのポイント】

■業務上の事故や通勤災害を健康保険で受診してしまったら、まずは医療機関で健康保険から労災保険に切り替えができるか確認すること

■切り替え可能の場合は一部負担金(例:3割)が返還され、労災保険の申請書類を受診した医療機関へ提出する

■切り替え不可の場合は、健康保険の保険者(協会けんぽ等)へ労災である旨を申し出て、労災保険の申請書類に「診療報酬明細書」や「領収書」を添えて労働基準監督署へ提出する

→一時的に医療費を全額自己負担し、その後医療費を返還してもらう流れとなる

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